Mitteilungen: Früherkennung des Kolonkarzinoms: Ergänzung der bestehenden Maßnahmen um die qualitätsgesicherte, hohe Koloskopie
PP 1, Ausgabe November 2002, Seite 516
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung


Einleitung
In allen westlichen Systemen lässt sich ein Anstieg der Sterblichkeit bedingt durch Dickdarmkrebs beobachten, was insbesondere auf die zunehmende Lebenserwartung und geänderte Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen scheint. Dieser Trend ist trotz der Verbesserungen von Therapie und Diagnostik ungebrochen, weshalb von entscheidender Bedeutung für die nachhaltige Beeinflussung der Darmkrebsmortalität die Prävention ist. Das Kolonkarzinom zeichnet sich hier durch die folgenden Charakteristika aus, die Präventionsmaßnahmen aussichtsreich erscheinen lassen:
- Durch Änderung der Ernährungsgewohnheiten kann die Darmkrebsinzidenz im Sinne einer Primärprävention gesenkt werden (Primärprävention).
-  Das Kolonkarzinom entwickelt sich in der Regel mit einer Latenz von 10–15 Jahren und hat somit eine verhältnismäßig lange klinisch inapparente Phase, was eine der Grundvoraussetzungen für effektive Früherkennungsmaßnahmen darstellt (Sekundärprävention).
-  Durch die Abtragung von Vorstufen karzinomatöser Veränderungen im Rahmen einer Koloskopie kann, ähnlich wie beim Zervixkarzinom, eine echte Vorsorge und nicht nur Früherkennung durchgeführt werden (Primärprävention).
-  Die Vorverlagerung des Diagnosezeitpunkts führt zu einer effektiveren Therapie (Früherkennung, Sekundärprävention), was in randomisierten, kontrollierten Studien für die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl und für die Sigmoidoskopie nachgewiesen wurde.
Aufgrund dieser, Präventionsmaßnahmen begünstigenden, Umstände wurde schon in den Siebzigerjahren ein gesetzliches Früherkennungsprogramm aufgelegt, das die Darmkrebsfrüherkennung umfasst und die jährliche Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl zusammen mit einer rektalen Untersuchung vorsieht. Es ist hierbei bemerkenswert, dass international Deutschland als erstes Land ein bevölkerungsbezogenes Programm zur Früherkennung des Kolonkarzinoms eingeführt hat. Pro Jahr nehmen in Deutschland an der Krebsfrüherkennung circa 50 Prozent aller anspruchsberechtigten Frauen und circa 19 Prozent der Männer teil.
Neue Screening-Methoden
Seit der Einführung der Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl wurden Studien durchgeführt, die die Wirksamkeit von endoskopischen Früherkennungsuntersuchungen in regelmäßigen Abständen auf unterschiedlichem Studienniveau nachweisen. Dies gilt auf der höchsten Evidenzstufe, der randomisierten, kontrollierten Studie, in erster Linie für die Sigmoidoskopie und auf der Ebene von Kohortenstudien auch für die Koloskopie. Gleichzeitig zeigen zahlreiche Untersuchungen, dass die Nebenwirkungen endoskopischer Untersuchungen (zum Beispiel Perforation, Nachblutungen) unter Berücksichtigung hoher Qualitätsstandards derart seltene Ereignisse darstellen, dass ihr Einsatz als Früherkennungsmaßnahme gerechtfertigt erscheint.
Die Neukonzeption der bestehenden Früherkennungsmaßnahmen im Hinblick auf diese Erkenntnisse wurde denn auch in den Ausschüssen der Selbstverwaltung aufgegriffen und mit Unterstützung beispielsweise der Burda-Stiftung und der Deutschen Krebshilfe in Angriff genommen.
Richtlinie Prävention des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
Der Arbeitsausschuss „Prävention“ des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hat die Einführung der so genannten hohen Koloskopie, die die Inspektion des Zökums umfasst, als Früherkennungsmaßnahme beschlossen. Sie steht ab 1. 10. 2002 allen gesetzlich Versicherten mit vollendetem 55. Lebensjahr zur Verfügung und kann nach 10 Jahren, also frühestens ab dem 65. Lebensjahr, wiederholt werden. Die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl („Hämoccult“) steht weiterhin allen Versicherten ab dem 50. Lebensjahr in jährlichem Abstand zur Verfügung. Wird die Früherkennung per Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr nicht gewünscht, so steht die zweijährliche Untersuchung auf Blut im Stuhl zur Verfügung. Neu ist im Programm auch, dass die Hämoccult-Untersuchung unabhängig von der Teilnahme an einer der festgeschriebenen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, so wie sie für Frauen und Männer vorgesehen ist, abgerechnet werden kann. Ergebnisse eines Modellversuches zur Steigerung der Teilnahmeraten der Kolon-Ca.-Früherkennung hatten gezeigt, dass diese Loslösung einen positiven Effekt bewirkte.
Die Einführung der hohen Koloskopie wird begleitet von einem umfassenden Maßnahmenpaket, das den Besonderheiten dieser Untersuchung Rechnung trägt:

Informationsmaterialien
Es werden Informationsmaterialien erstellt, die den teilnehmenden Versicherten die Vorzüge und auch Risiken der Untersuchung vermitteln. Grundvoraussetzung für die Durchführung einer solchen Untersuchung ist die „informierte“ Entscheidung des Versicherten, die mit Hilfe strukturierter Informationen unterstützt werden soll.

Evaluation
Essenzieller Bestandteil des Früherkennungsprogramms ist die kontinuierliche Evaluation. Nur so kann sichergestellt werden, ob der angestrebte Effekt einer Nachvorneverlagerung des Diagnosezeitpunktes tatsächlich erreicht wird. Hierfür wird programmbegleitend eine standardisierte Dokumentation durch die teilnehmenden Ärzte durchgeführt, die jährlich ausgewertet wird.
Vereinbarung Qualitätssicherung nach § 135 (2)
Qualitätssicherung
Die Früherkennungskoloskopie richtet sich an Gesunde. Jedes Risiko, das sich aus dieser Untersuchung ergibt, ist deshalb sorgfältig mit dem erwarteten Nutzen der Maßnahme abzuwägen. Nur wenn alle potenziellen Risiken so weit als möglich minimiert werden, kann der Einsatz dieser Untersuchungstechnik zu Früherkennungszwecken gerechtfertigt werden. Die hier erstmalig etablierten hohen Anforderungen sind deshalb Grundvoraussetzung für das Angebot dieses Früherkennungsprogrammes an die Versicherten.
Zusammen mit der Einführung der hohen Koloskopie als Element der Krebsfrüherkennung auf kolorektale Karzinome wurde eine umfassende Qualitätssicherung verabschiedet, die sich auf die Ausführung und Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen der Koloskopie sowohl in der Prävention (EBM Nr. 156) als auch in der Kuration (EBM Nr. 764) bezieht.
1. Zur Durchführung der Koloskopie sind Ärzte berechtigt a) mit der Schwerpunktbezeichung „Gastroenterologie“, b) mit der Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“ mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie, c) mit der Gebietsbezeichnung „Kinderchirurgie“ mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie oder d) mit der Gebietsbezeichnung Chirurgie, sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist.
2. Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung umfassen zahlreiche innovative Ansätze, wie sie insbesondere bei Leistungen, die eine hohe manuelle Fertigkeit voraussetzen, erforderlich sind. Für die Früherkennungskoloskopie gilt: Durch Nachweis entsprechend häufiger Untersuchungsdurchführung unter Anleitung (200 Koloskopien und 50 Polypektomien) in den letzten zwei Jahren vor Antragstellung muss die aktuelle Befähigung, die hohe Koloskopie durchführen zu können, nachgewiesen sein. Liegt der Abschluss der Weiterbildungsvoraussetzungen zur Koloskopie also mehr als zwei Jahre zurück und wurden durch den Arzt zwischenzeitlich keine Koloskopien durchgeführt, darf die Koloskopie nicht zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Ärzte, die an der Versorgung schon teilnehmen, müssen eine entsprechende Anzahl von selbst durchgeführten Untersuchungen im gleichen Zeitraum nachweisen.
3. Durchführende Ärzte müssen in der Lage sein, Polypektomien in gleicher Sitzung durchführen zu können, sofern die Entfernung hinsichtlich der Größe und Eigenschaft der Polypen unter Praxisbedingungen möglich ist. So wird gewährleistet, dass belastende Zweituntersuchungen im Einzelfall potenziell vermieden werden.
4. Damit nach Zulassung zur Leistungserbringung die manuellen Fertigkeiten auf hohem Niveau erhalten bleiben, müssen teilnehmende Ärzte mindestens 200 hohe Koloskopien und 10 Polypektomien pro Jahr nachweisen (entfällt für Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie). Bei wiederholter Unterschreitung erlischt die Abrechnungsgenehmigung, und es wird eine Nachschulung unter Anleitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes erforderlich, um erneut an der Versorgung teilnehmen zu können.
5. Untersuchungen auch in Deutschland haben Mängel an der Hygienequalität von Endoskopen aufgezeigt. Zudem wurden Einzelfälle publiziert, bei denen die Übertragung von Hepatitis C auf dem Wege der Koloskopie als gesichert angesehen werden kann. Besondere Anforderungen werden deshalb an die Hygiene gestellt: Halbjährlich werden unangekündigte Überprüfungen der Hygienequalität der verwendeten Endoskope (maximal zwei Endoskope pro Aufbereitungsverfahren) durchgeführt. Die Überprüfung umfasst die Durchspülung von Endoskopkanälen und Abstriche von Endoskopstellen durch ein durch die KV benanntes Hygieneinstitut. Die Bestimmungen orientieren sich an den Empfehlungen des Robert Koch-Institutes: Es dürfen keine E. coli, andere Enterobacteriacae oder Enterokokken, keine Pseudomonas aeruginosa, andere Pseudomonaden oder weitere Nonfermenter sowie keine anderen hygienerelevanten Erreger wie Staphylokokkus aureus nachweisbar sein. Die Durchspüllösung (inklusive der Lösung der Optikspülsysteme) darf eine maximale Keimbelastung von 10 KBE pro ml enthalten. Fallen dabei Verunreinigungen der Koloskope auf, erfolgt eine Nachüberprüfung innerhalb von drei Monaten. Werden die Bedingungen erneut nicht erfüllt, so muss der Arzt innerhalb von sechs weiteren Wochen der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber nachweisen, dass er die Hygieneanforderungen einhält. Bis zu diesem Nachweis dürfen Koloskopie-Leistungen nicht abgerechnet werden. Gelingt der Nachweis, so erfolgt die nächste Kontrolle innerhalb von drei Monaten, bei unauffälligem Ergebnis dann wieder nach sechs Monaten. Mit diesem Stufenschema soll eine hygienisch einwandfreie Leistungsqualität sichergestellt werden.
Zusammenfassung/Ausblick
Mit der qualitätsgesicherten Einführung der Koloskopie als Früherkennungsuntersuchung im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung können Versicherte von einem Angebot Gebrauch machen, das über die Früherkennung hinaus auch die Entfernung von Vorstadien karzinomatöser Veränderungen vorsieht. Hiermit wird eine echte Vorsorge ermöglicht, die Vorstadien des Kolonkarzinoms wirksam erfasst und entfernt. Mit der begleitenden Evaluation werden sowohl die Qualität der Koloskopie als auch die Effektivität des Programms kontinuierlich überprüft und dort, wo erforderlich, Korrekturen vorgenommen.
Damit sind jedoch noch nicht alle Maßnahmen zur Senkung der kolonkarzinombedingten Mortalität ausgeschöpft. Dringend erforderlich sind weitere Informationskampagnen sowohl zur Notwendigkeit der Früherkennungsuntersuchung als auch hinsichtlich der Bedeutung von Ernährungsgewohnheiten. Insbesondere bei Männern sind die Teilnahmeraten derart niedrig, dass hier Maßnahmen zur Teilnahmesteigerung erforderlich erscheinen. Gleiches gilt für die Teilnahmerate ausländischer Mitbürger, für die bislang keine spezifischen Informationsmaterialien oder Zugangswege existieren. Hier müssen zielgruppenspezifische Angebote entwickelt werden, deren Botschaft mögliche Teilnehmer in verständlicher und nachvollziehbarer Weise erreicht.