Ausgangslage

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen (Hautkrebs nicht eingeschlossen). Jährlich erkranken in der Bundesrepublik etwa 43.000 Frauen neu an dieser Tumorart und jedes Jahr sterben etwa 18.000 Frauen daran (Stand 1997). In der Europäischen Union (Stand 1990) geht man von 135.000 Neuerkrankungen und ca. 58.000 Brustkrebstodesfällen aus, in den USA von 176.300 neuen Brustkrebsfällen und 43.300 Todesfällen (Schätzung für 1999). Das Risiko, diese Krankheit im Laufe des Lebens zu bekommen, wird derzeit unterschiedlich zwischen 1:8 (USA) und 1:12 (Europa) angegeben. Gleichwohl in allen genannten Ländern Brustkrebs als vordringliches Problem der Frauengesundheit eingestuft wurde, sind bis heute international große Unterschiede bei der Brustkrebsbekämpfung zu verzeichnen. Dies betrifft zum einen das Gebiet der Sekundärprävention (kontrollierte Mammographie-Screening-Programme in vielen europäischen Ländern), zum anderen aber auch die Therapie von Brustkrebserkrankungen. 

In den vergangenen 20 Jahren konnte der therapeutische Nutzen von operativen und adjuvanten Verfahren (Strahlentherapie, Hormontherapie, Chemotherapie) in zahlreichen klinischen Studien und sorgfältigen Metaanalysen nachgewiesen und kontinuierlich verbessert werden. Diese Erfolge in der Therapie des Brustkrebses übten weltweit einen günstigen Effekt auf die Brustkrebssterblichkeit aus. Obwohl diese verbesserten Therapien auch hier in Deutschland zum Einsatz kommen, beobachten wir in der Bundesrepublik Deutschland einen kontinuierlichen Anstieg der Sterblichkeit an Brustkrebs. (Link: Abbildung Brustkrebssterblichkeit) Diese Zunahme lässt sich nur zum Teil durch den Anstieg der Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen pro Jahr) erklären. In anderen europäischen Ländern, die ebenfalls einen Anstieg der Inzidenz verzeichnen, konnte dagegen ein kontinuierlicher Rückgang der Brustkrebssterblichkeit erreicht werden(Tabelle Inzidenz und Abbildung Brustkrebssterblichkeit GB). Diese Entwicklung wird zum Teil auf den Effekt der Tamoxifentherapie, andererseits aber auf die Einführung von Mammographie-Screeningprogrammen zurückgeführt. Insbesondere haben Veröffentlichungen der jüngsten Zeit aus Großbritannien auch in der Umsetzung des Screenings nicht unter Studienbedingungen belegt, dass eine Senkung der Brustkrebssterblichkeit durch Einführung von bevölkerungsbezogenen Screeningprogrammen nach etwa 10 Jahren um 26% erreicht werden kann. In vielen europäischen Nachbarländern wurden bereits vor mehr als 10 Jahren flächendeckende Programme zur Brustkrebsfrüherkennung durch Mammographie-Screening eingeführt. Neben Schweden, Großbritannien und den Niederlanden, in denen das Screening allen Frauen über 50 Jahren alle 2 Jahre angeboten wird, haben viele Nachbarländer damit begonnen, Pilotprojekte zum Mammographie-Screening durchzuführen mit dem Ziel einer schrittweisen Ausdehnung auf die gesamte Zielbevölkerung.

Ungeachtet der wissenschaftlichen Daten wurden in unserem Land lange keine entscheidenden Maßnahmen ergriffen, um ein kontrolliertes Programm zur Brustkrebsfrüherkennung  aufzubauen. Die gesetzliche Früherkennung für Brustkrebs in der Bundesrepublik Deutschland sieht seit 1971 unverändert die jährliche Tastuntersuchung durch den Arzt vor. Die Tastuntersuchung ist keine geeignete Methode zur Senkung der Brustkrebssterblichkeit, wie zahlreiche randomisierte Studien belegen. Anspruchsberechtigt sind alle gesetzlich krankenversicherten Frauen ab dem Alter 35 Jahre. Eine Mammographie kann nur durchgeführt werden bei Verdacht auf einen Tumor, besondere Risiken (z.B. familiäre) oder andere abklärungsbedürftige Symptome vorliegen. Hierbei handelt es sich dann um eine Mammographie zur Abklärung eines Verdachtes oder die sogenannten kurativen Mammographie. Die Exposition zu Röntgenstrahlung gesunder Frauen ist nach der Röntgenverordnung verboten. Dennoch werden in der Bundesrepublik Deutschland jährlich ca. 5 Millionen Mammographien durchgeführt, schätzungsweise 3 Millionen bei gesunden Frauen (sog. „wildes Mammographieren“). Die gegenwärtige Versorgungsqualität wird von Insidern als „verheerend“ bezeichnet. So ergab eine Untersuchung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, dass bei einer Qualitätskontrolle nur 7% der radiologischen Praxen und 13% der Krankenhäuser unbeanstandete Mammographien durchgeführt hatten. Weitergehende Skepsis muss gar der Fall des Pathologen Kemnitz auslösen, der jahrelang falsche Brustkrebsdiagnosen bei gesunden Frauen stellen konnte (mit entsprechenden Therapiekonsequenzen für die Betroffenen), ohne dass dieses den beteiligten Kollegen auffiel oder verdächtig vorkam. Bezeichnend ist auch, dass erst nach vier Jahren ein Gutachten über die Vorgänge abgeschlossen wurde. 

 Angesichts solcher gravierenden Mängel ist es sicherlich nicht damit getan, dass einige deutsche Experten nunmehr sich dazu berufen fühlen, eigene Leitlinien aufzustellen, die die vorhandene Evidenz  und Erfahrung auf europäischer Ebene unberücksichtigt lassen. Der jetzt offensiv agierende Qualitätsring Radiologie (QRR) ist einer dieser Versuche, Schadensbegrenzung ohne wirkliche Qualitätsverbesserung zu betreiben. Der QRR besteht bereits seit 1994, bislang ohne nachvollziehbaren Erfolg.

Die Transparenz über die angestrebten Qualitätsindikatoren und Qualitätsnormen und die Veröffentlichungen der im Screening erzielten Ergebnisse sind für die teilnehmenden Frauen Rückversicherung und Entscheidungshilfe zugleich, sich für oder gegen das Programm zu entscheiden. Ohne eine breite Akzeptanz unter den Frauen der Zielbevölkerung (mehr als 70% der Frauen sollten teilnehmen, damit die Sterblichkeitssenkung erreicht werden kann) ist Mammographie-Screening nutzlos.

 Das jetzige Dilemma ist nur dann lösbar, wenn die existierenden europäischen Leitlinien für Mammographie Screening so schnell wie möglich auch in der Bundesrepublik gesetzlich verankert und umgesetzt werden. Solange die hohe Qualität anderer europäischer Länder für die Screening-Mammographie in Deutschland nicht durchsetzbar sind, ist vom „wilden Mammographieren“ eindeutig abzuraten.